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[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"ESTADO DO MARANHÃO\nSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO\nCENTRAL DE REGULAÇÃO ESTADUAL DE DIÁLISE DO MARANHÃO"]
[null,"SOLICITAÇÃO DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA - TRS"]
[null,"3ª VERSÃO ATUALIZADA"]
[null,"DADOS DO SOLICITANTE"]
[null,"ESTABELECIMENTO DE SAÚDE:"]
[null,"MODALIDADE DE ASSITÊNCIA:     ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"1 - SUS              2 - PLANO DE SAÚDE",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"CONTATO TELEFÔNICO COM DDD:"]
[null,"CIDADE: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"UF:",null,null,null,null,null,null,null,"E-MAIL: "]
[null,"TIPO DE SOLICITAÇÃO"]
[null,"1 - VAGA DEFINITIVA PACIENTE INTERNADO "]
[null,"2 - VAGA DEFINITIVA PACIENTE AMBULATORIAL/PRÉ-DIALÍTICO   "]
[null,"3 - TRANSFERÊNCIA "]
[null,"4 - TRÂNSITO",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"PÉRIODO?",null,null,null,null,null,"______/ ______/ ______",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"A",null,"______/ ______/ ______",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"(máximo de 30 dias corridos)"]
[null,"CIDADE DE INTERESSE PARA RECEBER ASSISTÊNCIA:"]
[null,"IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE"]
[null,"NOME COMPLETO:"]
[null,"DATA DE NASCIMENTO: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"______/ ______/ ______",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SEXO: ",null,null,null,"1 - MASCULINO                  2 - FEMININO"]
[null,"CPF/SUS:    ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"CONTATO TELEFÔNICO COM DDD:"]
[null,"ENDEREÇO ATUAL DE RESIDÊNCIA (logradouro, cidade e UF):"]
[]
[null,"DADOS CLÍNICOS"]
[null,"JÁ FOI TRANSPLANTADO? ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"1 - SIM",null,null,null,null,null,null,"Desde Quando?",null,null,null,null,null,null,null,null,"______/ ______/ ______",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2 - NÃO"]
[null,"PERFIL DO PACIENTE:"]
[null,"1 - PACIENTE COM DRC INTERNADO QUE JÁ REALIZAVA TRS AMBULATORIAL  "]
[null,"2 – PACIENTE INTERNADO DECORRENTE DE IRA, COM INDICAÇÃO DE MANTER TRS AMBULATORIAL"]
[null,"3 – PACIENTE COM DRC EM ESTÁGIO PRÉ-DIALÍTICO INTERNADO, EM AGUDIZAÇÃO, COM INDICAÇÃO DE MANTER TRS AMBULATORIAL "]
[null,"3.1 - JÁ REALIZA ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL?  SIM                NÃO              3.2 - SE SIM, HÁ QUANTO TEMPO? _____________________________________"]
[null,"4 – PACIENTE COM DRC EM ESTÁGIO PRÉ-DIALÍTICO COM ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL PERIÓDICO E COM INDICAÇÃO DE INICIAR DE TRS AMBULATORIAL "]
[null,"4.1 - REALIZAVA ACOMPANHAMENTO HÁ QUANTO TEMPO? _______________________________________"]
[null,"5 – PACIENTE EM TRS AMBULATORIAL COM SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA OU TRÂNSITO ENTRE SERVIÇOS"]
[null,"TAXA DA CREATININA ATUAL:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"mg/dl",null,null,null,null,null,"TAXA DA TFG (CKD-EP):",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"mi/min"]
[null,"SOROROLOGIAS:   1 - NEGATIVAS                          2 - HIV+                          3 - HEPATITE B+                          4 - HEPATITE C+                          5 - VDRL+"]
[null,"PESO:",null,null,null,null,null,null,null,"kg",null,null,null,"ALTURA:",null,null,null,null,null,null,null,null,"m",null,null,null,"PESO SECO:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"kg"]
[null,"ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS E FAMILIARES: "]
[]
[null,"MEDICAÇÕES EM USO: "]
[]
[null,"HISTÓRIA CLÍNICA RESUMIDA (informar data da 1ª diálise):"]
[]
[]
[]
[null,"EXAMES DE IMAGENS:"]
[]
[null,"ACESSO VASCULAR:     1 - SHILLEY                   2 - FAV                   3 - PERMCATH                  4 - PRÓTESE                   5 - TENCKHOFF                   6 - SEM ACESSO VASCULAR"]
[null,"DATA DA CONFECÇÃO DO ÚLTIMO ACESSO: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"______/ ______/ ______"]
[null,"REALIZOU HEMOTRANSFUSÃO?  "]
[null,"1 - NÃO",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2 - SIM",null,null,null,null,null,null,null,"SE SIM, DATA DA ÚLTIMA TRANSFUSÃO:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"______/ ______/ ______",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"HB PRÉ:          ",null,null,null,null,null,null,null,"g/dl",null,null,null,null,null,null,"HB PÓS:          ",null,null,null,null,null,null,"g/dl"]
[null,"PRESCRIÇÃO DE TRS ATUAL: "]
[]
[null,"VALIDAÇÃO\n(DOCUMENTO DEVERÁ CONTER DADOS ATUAIS DO PACIENTE, PORTANTO, SÓ TERÁ VALIDADE ATÉ 03 DIAS ANTES DA DATA DA SOLICITAÇÃO ENVIADA POR E-MAIL)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DATA DA SOLICITAÇÃO:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"________/ ________/ ________"]
[]
[null,"MÉDICO NEFROLOGISTA"]
[null,"(ASSINATURA E CARIMBO COM CRM E RQE)"]
[null,"OBSERVAÇÕES: favor, preencher de forma legível. / Ratificamos que as solicitações em favor de pacientes internados devem ser feitas apenas quando estes estiverem em condições de alta hospitalar. / Junto a esta ficha de solicitação, faz-se necessário o envio de um documento único em PDF para o e-mail da Central de Regulação Estadual de Diálise (regulacaoestadualdialise@saude.ma.gov.br) as cópias legíveis da documentação de identificação e clínica do paciente: 1 - RG; 2 - CPF; 3 - CNS; 4 - Comprovante de Residência; 5 - Hemograma completo, ureia, creatinina, eletrólitos e sorologias - HIV, Anti-HCV e HBsAg (com validade de até 30 dias em casos de internação, ou seguir prazos das Diretrizes Clínicas em casos de trânsitos ou transferências); 6 - Exames de imagem com laudo; e 7 - Quando exigidos - Relatórios do Serviço Social e Psicológico e Exames Complementares. / As solicitações somente serão analisadas com a documentação completa. / Para mais informações acessar o Protocolo de DRC da Rede Estadual através do endereço https://www.saude.ma.gov.br, pelo caminho: GESTORES/PROFISSIONAIS ›  REDE DE ASSISTÊNCIA ›  PROTOCOLOS › LINHA DE CUIDADO DE PESSOAS COM DOENÇA RENAL CRÔNICA."]

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[null,"SOLICITAÇÃO DE TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA - TRS"]
[null,"3ª VERSÃO ATUALIZADA"]
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[null,"MODALIDADE DE ASSITÊNCIA:     ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"1 - SUS",null,null,null,"(      )",null,null,null,null,"2 - PLANO DE SAÚDE",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"(      )",null,null,null,null,null,null,null,null,"CONTATO TELEFÔNICO COM DDD:"]
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[null,"2 – PACIENTE INTERNADO DECORRENTE DE IRA, COM INDICAÇÃO DE MANTER TRS AMBULATORIAL"]
[null,"3 – PACIENTE COM DRC EM ESTÁGIO PRÉ-DIALÍTICO INTERNADO, EM AGUDIZAÇÃO, COM INDICAÇÃO DE MANTER TRS AMBULATORIAL "]
[null,null,null,"3.1 - JÁ REALIZA ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL?  SIM                NÃO              3.2 - SE SIM, HÁ QUANTO TEMPO? "]
[null,"4 – PACIENTE COM DRC EM ESTÁGIO PRÉ-DIALÍTICO COM ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL PERIÓDICO E COM INDICAÇÃO DE INICIAR DE TRS AMBULATORIAL "]
[null,null,null,"4.1 - REALIZAVA ACOMPANHAMENTO HÁ QUANTO TEMPO? "]
[null,"5 – PACIENTE EM TRS AMBULATORIAL COM SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA OU TRÂNSITO ENTRE SERVIÇOS"]
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[null,"VALIDAÇÃO\n(DOCUMENTO DEVERÁ CONTER DADOS ATUAIS DO PACIENTE, PORTANTO, SÓ TERÁ VALIDADE ATÉ 03 DIAS ANTES DA DATA DA SOLICITAÇÃO ENVIADA POR E-MAIL)"]
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[null,"MÉDICO NEFROLOGISTA"]
[null,"(ASSINATURA E CARIMBO COM CRM E RQE)"]
[null,"OBSERVAÇÕES: favor, preencher de forma legível. / Ratificamos que as solicitações em favor de pacientes internados devem ser feitas apenas quando estes estiverem em condições de alta hospitalar. / Junto a esta ficha de solicitação, faz-se necessário o envio de um documento único em PDF para o e-mail da Central de Regulação Estadual de Diálise (regulacaoestadualdialise@saude.ma.gov.br) as cópias legíveis da documentação de identificação e clínica do paciente: 1 - RG; 2 - CPF; 3 - CNS; 4 - Comprovante de Residência; 5 - Hemograma completo, ureia, creatinina, eletrólitos e sorologias - HIV, Anti-HCV e HBsAg (com validade de até 30 dias em casos de internação, ou seguir prazos das Diretrizes Clínicas em casos de trânsitos ou transferências); 6 - Exames de imagem com laudo; e 7 - Quando exigidos - Relatórios do Serviço Social e Psicológico e Exames Complementares. / As solicitações somente serão analisadas com a documentação completa. / Para mais informações acessar o Protocolo de DRC da Rede Estadual através do endereço https://www.saude.ma.gov.br, pelo caminho: GESTORES/PROFISSIONAIS ›  REDE DE ASSISTÊNCIA ›  PROTOCOLOS › LINHA DE CUIDADO DE PESSOAS COM DOENÇA RENAL CRÔNICA."]